Кетоновые тела в моче у беременных женщин

Скачать публикацию ГУ "Институт терапии имени Л. Малой АМН Украины", г. Харьков В практике гастроэнтеролога особую актуальность имеют заболевания, сопровождающиеся клинической картиной ацетонемического синдрома.

Этиологическая структура заболеваний, в клинической картине которых в определенный период времени преобладают явления кетонемии и ацетонурии, чрезвычайно разнообразна. При этом на догоспитальном этапе выявить причину кетонемии сложно, а зачастую и невозможно, так как для установления генеза гиперпродукции кетоновых тел необходимо использовать данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

В этих условиях необходимо иметь четкое представление о возможных причинах вторичного ацетонемического синдрома, методах коррекции этого неотложного состояния и профилактики развития кетоацидотической комы.

Кетоновые тела являются продуктами метаболизма ацетил-коэнзима А КоА, который, в свою очередь, образуется из собственных белков организма и, в условиях дефицита пищи, из жиров [6, 10, 11]. В условиях дефицита энергии в организме восстановление энергетических запасов возможно за счет активации глюконеогенеза или синтеза кетоновых тел кетогенезом.

Процессы глюконеогенеза происходят только с незаменимой аминокислотой аланином, которую в условиях дефицита пищи организм может получить только путем разрушения собственных белков, в то время как кетогенез не требует распада белков. Таким образом, кетоновые тела играют важную роль в поддержании энергетического баланса организма, а активация кетогенеза является более целесообразной и оптимальной для организма в условиях дефицита энергии [6, 10, 11].

Кетоновые тела образуются преимущественно в тканях печени. В случае чрезмерной активации синтеза кетоновых тел, когда кетогенез усиливается до такой степени, что процессы кетолиза в тканях не способны обеспечить распад образующихся кетоновых тел, последние начинают накапливаться в крови кетонемия и фильтроваться в мочу кетонурия.

Накапливаясь в крови, кетокислоты подавляют секрецию и активность глюкокортикоидов, тем самым предотвращая разрушение структурных белков организма путем протеолиза [6, 10, 11]. Кетоновые тела не только сохраняют структурные белки организма, подавляя секрецию и действие глюкагона, мощного стимулятора глюконеогенеза, но и по механизму обратной связи регулируют и ограничивают интенсивность кетогенеза.

Несмотря на компенсаторно-адаптивную природу кетогенеза, существует, однако, множество клинических ситуаций, которые могут сопровождать развитие кетоза и кетоацидоза. Длительная стимуляция кетогенеза или нарушение процессов кетолиза приводит к изменению буферной емкости крови, а если кетоновые тела поддерживаются в чрезмерно высоких концентрациях, к снижению рН крови и возникновению кетоацидоза [4-6, 8, 10, 11]. Вначале кетоацидоз компенсируется гипервентиляцией, что приводит к гипокапнии и вазоконстрикции, в том числе сосудов головного мозга.

Избыток кетоновых тел оказывает наркотическое действие на центральную нервную систему, что клинически проявляется вялостью, заторможенностью, вплоть до потери сознания и развития кетоацидотической комы. Патогенетические особенности вторичного кетоза Наиболее частой причиной развития кетоза, а впоследствии и кетонурии, является сахарный диабет.

При диабете 1 типа, с одной стороны, наблюдается дефицит инсулина, с другой - избыток контринсулярных гормонов глюкагона, катехоламинов, кортизола. При недостатке инсулина активизируются процессы гликолиза, гликогенолиза и липолиза. Массивный липолиз приводит к быстрому повышению концентрации свободных жирных кислот в крови, из которых в печени под влиянием глюкагона синтезируются кетоновые кислоты.

Ингибирование всех анаболических процессов в условиях дефицита инсулина приводит к замедлению процессов кетолиза и развитию кетоацидоза [6, 8, 11]. При диабете 2 типа наблюдается относительный дефицит инсулина, поэтому в случае декомпенсации этого заболевания происходит повышение гликемии, а интенсивность процессов липолиза и кетогенеза существенно не меняется [6, 8].

Интенсивное образование кетокислот происходит также при употреблении в пищу так называемых кетогенных аминокислот лейцина, тирозина, фенилаланина, изолейцина, некоторых белков и большого количества жиров. Щелочные соли также проявляют кетогенный эффект, что связано с нарушением цикла трикарбоновых кислот [6, 8, 11].

Кетогенная диета претерпевает определенные метаболические изменения, провоцирующие синтез кетоновых тел: на 1-2 день голодания активизируются процессы гликогенолиза в печени и мышцах, на 3-4 день значительно увеличивается выработка кетокислот и достигает максимума в конце 2-й недели, на 1-й неделе усиливается глюконеогенез, а со 2-й недели активность глюконеогенеза снижается и увеличивается использование кетонов мозгом.

Таким образом, благодаря преимущественному использованию жиров в качестве источника энергии, сохраняются жизненно важные запасы белка [6, 8, 11]. Голодание, лихорадка и тяжелая мышечная работа приводят к быстрому потреблению углеводов, уменьшая запас гликогена в печени. Дефицит углеводов подавляет использование КоА в цикле трикарбоновых кислот, что приводит к развитию кетоза. Аналогичный механизм гиперпродукции кетоновых тел наблюдается на фоне эмоционального стресса, когда из-за активации симпатической нервной системы углеводные запасы организма истощаются и развивается кетоз.

Кроме того, при стрессе повышенная выработка глюкокортикоидов приводит к усиленному распаду белков и образованию кетоновых тел из кетогенных аминокислот [6, 8, 11]. Еще одной причиной гиперпродукции кетокислот является хроническая алкогольная интоксикация. <Метаболизм этанола в печени под влиянием фермента алкогольдегидрогеназы сопровождается стимуляцией синтеза кетокислот, а также торможением глюконеогенеза и развитием гипогликемии, что в свою очередь стимулирует процессы липолиза, а следовательно - кетогенеза [9]. Стимуляция кетогенеза при дефиците пищи, голодании, длительной рвоте является компенсаторным процессом, в ходе которого дефицит энергии восполняется за счет кетокислот. При токсикозе беременных происходит тяжелое обезвоживание с неукротимой рвотой, что нарушает естественный процесс саморегуляции синтеза кетокислот, приводя к развитию кетонемии и кетоацидоза [8].

Патогенетические особенности кетогенеза при тиреотоксикозе, избытке глюкокортикоидов и дефиците ферментов глюконеогенеза сходны с механизмами гиперпродукции кетокислот, рассмотренными выше.

Клиническая картина синдрома вторичного кетоза включает явления самого кетоза, признаки основного заболевания, вызвавшего кетоз, а также проявления состояния, запустившего патологический процесс: стресс, чрезмерная физическая нагрузка, инфекция и др.

Ярким клиническим проявлением ацетонемии является картина ацетонемического криза, который может возникнуть внезапно или после появления его предвестников - анорексии, вялости или возбуждения, головной боли мигреневого типа. Клинически кетоз проявляется повторной или неудержимой рвотой, возобновляющейся при попытке принять пищу или жидкость, появлением в выдыхаемом воздухе, рвоте, моче запаха ацетона от едва ощутимого до чрезвычайно интенсивного.

Длительная рвота, потеря значительного количества жидкости и электролитов приводит к развитию дегидратации и интоксикации: при объективном осмотре отмечаются сухость кожи, тахипноэ, тахикардия, мышечная гипотония, выраженная слабость. Обычное лабораторное обследование выявляет явления относительного лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов, гиперхолестеринемию, гипокалиемию, повышение гематокрита.

Такие концентрации кетоновых тел не выявляются рутинными методами в клинической практике, поэтому принято считать, что в норме кетоновые тела в крови и моче отсутствуют [5, 12]. Поскольку уровень ацетона в моче незначителен по сравнению с уровнем ацетоацетата, можно предположить, что рутинные лабораторные тесты выявляют практически только ацетоуксусную кислоту. В клинической практике для выявления кетоновых тел в основном используются качественные и полуколичественные тесты, которые позволяют быстро обнаружить аномальное повышение концентрации кетоновых тел в моче.

Кроме того, полученный результат отражает уровень кетонов в организме за 2-4 часа до исследования, а это значит, что на момент получения результатов из лаборатории истинная степень тяжести кетоза может превышать установленные значения.

Метод определения ацетоацетата в моче имеет еще один недостаток: результат теста зависит от количества принятой пациентом жидкости, прием большого количества жидкости дает ложноотрицательный результат, а малого количества жидкости - ложноположительный.

Для определения уровня кетоновых тел в моче в амбулаторных условиях существуют специальные диагностические тесты, проведение которых не требует предварительной подготовки и специальных медицинских знаний - появление фиолетового окрашивания "тест-полоски" свидетельствует о наличии ацетонемии [4, 5, 12]. Дифференциальная диагностика Обнаружение у пациента явлений кетоза требует проведения всесторонней дифференциальной диагностики для уточнения причины, вызвавшей его появление. Вторичный ацетонемический синдром может осложнять течение многих заболеваний, среди них - сахарный диабет, инсулинома гиперинсулинизм , хронический алкоголизм, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, опухоли мозга в области турецкого седла, гепатит, токсикоз беременности, болезнь Аддисона, лейкемия, гемолитическая анемия, миотоническая дистрофия, хорея Гентингтона, черепно-мозговая травма, гликогеноз I типа, голодание, лихорадочные состояния, некоторые инфекционные заболевания, тяжелые интоксикации, а также употребление продуктов, богатых жирами так называемая кетогенная диета [6-11].

Сахарный диабет. Положительный кетоновый тест в большинстве случаев диагностируется при декомпенсированном диабете 1 типа, в редких случаях - у пациентов с диабетом 2 типа, склонных к кетозу.

Характерной особенностью вторичного ацетонемического синдрома на фоне сахарного диабета является наличие глюкозурии, высокий уровень гликемии. Такие особенности, как острое, внезапное начало заболевания у молодых лиц с преобладанием полидипсии и полиурии в клинической картине заболевания, позволяют заподозрить правильный диагноз на догоспитальном этапе.

Появление рвоты, слюнотечения, запаха ацетона изо рта, пищевой непереносимости у женщин детородного возраста является показанием для проведения диагностических исследований с целью установления раннего токсикоза беременности.

С этой целью в амбулаторных условиях может быть использован экспресс-тест на хорионический гонадотропин мочи, а в специализированных медицинских учреждениях - гинекологический осмотр, иммуноферментный анализ для установления концентрации хорионического гонадотропина в крови и ультразвуковое исследование органов малого таза.

Синдром тиреотоксикоза. Стойкое повышение уровня тиреоидных гормонов и обусловленная этим чрезвычайная активность процессов кетогенеза может привести к развитию кетоза и появлению клиники ацетонемического синдрома.

Явления тиреотоксикоза, как правило, преобладают в клинике таких заболеваний, как диффузный токсический зоб, токсическая аденома щитовидной железы, аутоиммунный тиреоидит. Более редкими причинами тиреотоксикоза могут быть неопластические образования: опухоль гипофиза, секретирующая тиреотропный гормон, гормонально-активная опухоль, синтезирующая Т3, Т4 тератома яичников, метастазы фолликулярного рака щитовидной железы или хорион-гонадотропин хорионэпителиома, пузырный нос.

Необходимо учитывать, что признаки тиреотоксикоза могут возникать на фоне передозировки йодсодержащих препаратов, биодобавок, йодированной соли, препаратов щитовидной железы. Бесконтрольный прием тироксина с целью снижения массы тела также может стать причиной развития тиреотоксикоза. На первом этапе диагностики вторичного ацетонемического синдрома проводится скрининговое определение сывороточных концентраций тиреотропного гормона, Т3, Т4, ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Дополнительное обследование проводится при наличии показаний с использованием специфических методов исследования - иммуноферментного анализа на хорионический гонадотропин, рентгенографии, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии МРТ.

Печень является основным и практически единственным органом, где из жирных кислот образуются кетоновые тела ацетон. Практически любой патологический процесс, поражающий паренхиму печени, приводит к нарушению жирового обмена, интенсификации процессов кетогенеза и повышению концентрации кетоновых тел в крови. Развитие ацетонемического синдрома может сопровождать как острое поражение ткани печени, так и хроническое течение гепатита. Клиническая картина заболевания в момент выявления признаков кетоза варьирует от малосимптомной, латентной до наличия явных, развернутых проявлений гепато- и спленомегалии, признаков холестатического, отечно-асцитического синдромов, белково-синтетической недостаточности и др.

Дальнейший диагностический поиск, направленный на верификацию причины поражения ткани печени, позволит установить генез гепатита и быстро купировать явления кетонемии.

Стимуляция кетогенеза в условиях гиперинсулинизма обусловлена активацией процессов липолиза на фоне длительной гипогликемии.

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга. Вторичный ацетонемический синдром может быть первым клиническим проявлением гиперкортицизма, когда явные "кушинговские" признаки болезни еще не сформировались. В таком случае обязательным является определение гиперпродукции глюкокортикоидов: повышение уровня адренокортикотропного гормона АКТГ, повышение концентрации кортизола в крови или его метаболитов оксикортикостероидов в моче или нейтральных кетостероидов - дегидроэпиандростерона в крови.

Следует отметить, что определение дегидроэпиандростерона в крови заменяет определение кетостероидов в суточной моче. Это исключает ошибки, связанные с неполным сбором образца мочи, нарушением функции почек, а также исключает интерференцию многих лекарственных препаратов с кетостероидами. Рентгенологическое исследование головы в большинстве случаев неинформативно из-за наличия микроаденом гипофиза.

Аденома гипофиза. Клиническая картина аденомы гипофиза полиморфна и представлена различными группами симптомов. Опухоли с выраженными эндокринными симптомами могут возникать при болезни Иценко-Кушинга, акромегалии и тиреотоксикозе, которые чаще диагностируются на стадии микроаденом или небольших эндоселлярных опухолей.

Пролактин-секретирующие аденомы гипофиза также могут вызывать развитие вторичного ацетонемического синдрома. Клинически пролактиномы на "эндокринной" стадии у женщин проявляются нарушениями менструального цикла, лактореей, бесплодием, а у мужчин - снижением либидо и потенции, гинекомастией.

МРТ головного мозга занимает ведущее место в диагностике аденом гипофиза, также могут использоваться КТ и рентгенография черепа, информативность которых ниже, чем у вышеуказанного "золотого" стандарта диагностики новообразований в области турецкого седла. Болезнь Аддисона. В некоторых случаях манифестация заболевания может совпадать с развитием острого адреналового криза надпочечниковой недостаточности, клиника которого включает проявления вторичного ацетонемического синдрома: боли в животе, диарею, тошноту, рвоту, запах ацетона изо рта, ацетонурию, в редких случаях при выраженной дегидратации - появление клонических судорог и менингеальных симптомов.

Гиперпигментация кожи, длительная депрессия в анамнезе могут побудить врача провести диагностический поиск в нужном направлении. В диагностике болезни Аддисона основополагающим является определение уровня АКТГ повышение концентрации, иногда в 7-8 раз, кортизола и его метаболитов - кетостероидов, оксикетостероидов - снижение показателей. Данные дополнительных биохимических и инструментальных исследований гиперкалиемия, гипонатриемия, гипогликемия, изменение размеров надпочечников являются существенными критериями в диагностике заболевания.

Диагностика надпочечниковой недостаточности требует дальнейшей дифференциальной диагностики и исключения двустороннего кровоизлияния в надпочечники, эмболии надпочечниковой артерии или тромбоза надпочечниковой вены при рентгенологическом исследовании, туберкулезного поражения коры надпочечников, саркоидоза, синдрома приобретенного иммунодефицита.

Хронический алкоголизм. Алкогольная этиология вторичного ацетонемического синдрома может быть установлена на основании сбора анамнеза относительно количества, типа и продолжительности употребления алкогольных напитков, наличия маркеров стигм хронического алкоголизма: характерный внешний вид одутловатое багрово-синюшное лицо с сетью расширенных капилляров в области крыльев носа, щек, ушных раковин, венозное полнокровие глазных яблок, тремор пальцев, изменения поведения и эмоционального статуса развязность, фамильярность, депрессия, эмоциональная неустойчивость, контрактура Дюпюитрена, признаки гипогонадизма.

Церебральная травма. Механические повреждения целостности черепа и внутричерепных образований головного мозга, сосудов, мозговых оболочек могут сопровождаться внезапным усилением кетогенеза и появлением кетоновых тел в моче. Наличие в анамнезе заболевания сведений о дорожно-транспортном происшествии, падении, производственной, спортивной или бытовой травме, характерные изменения неврологического статуса, повреждение целостности костных структур мозга, наличие менингеальных симптомов, изменение уровня сознания позволяют быстро установить генез кетоза.

Кетогенная диета Аткинса. Желание иметь идеальную массу тела приводит многих пациентов к соблюдению различных диет, исключая из ежедневного рациона углеводы и дополнительно насыщая его жирами. Отсутствие информации о побочных эффектах выбранной диеты приводит к клиническим проявлениям кетоза. Накопление кетоновых тел способствует снижению чувства голода и жажды, способствует повышенному выведению кальция и фосфора, накоплению мочевой кислоты. <Таким образом, признаки ацетонемии с быстрой потерей веса при отсутствии других патологических изменений могут быть обусловлены преобладанием жиров в ежедневном рационе пациента.

Корректный анамнез и соблюдение кетогенной диеты не исключают необходимости детального лабораторно-инструментального обследования для диагностики возможной сопутствующей патологии, ответственной за кетогенез.


Навигация

thoughts on “Кетоновые тела в моче у беременных женщин

  1. Советую Вам посмотреть сайт, на котором есть много статей по этому вопросу.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *